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槟榔是仅次于烟草、含酒精和含咖啡因成分饮品之外的世界第4大常用嗜好品。在全球范围，至少有6亿人日常食用槟榔[1-2]。在中国就有1亿人食用槟榔[3]。槟榔食用者主要集中在亚太地区，包括印度、孟加拉国、缅甸、斯里兰卡、巴布亚新几内亚、柬埔寨、马来西亚及中国[1]；咀嚼槟榔在这些地区是一种世代相传的民俗文化，在世界民族文化和历史发展中具有重要的地位。随着亚太地区人们向欧美等国移民和旅游增多，槟榔也在世界范围内得到广泛的传播。
槟榔的流行并非是因为它本身拥有香甜可口的味道或香味。多数情况下，人们并不会直接食用槟榔鲜果，通常是用蒌叶（betel leaf）将槟榔种子和熟石灰包裹，并添加香料或甜味剂。添加熟石灰会使槟榔产品的pH值升高，增加精神活性成分（如槟榔碱）的传递和吸收[4]。食用过程中常添加多种调味品，包括传统香料（如豆蔻、藏红花、丁香、茴香、姜黄和芥末）、甜味剂（如椰子和干枣）和调味料（如薄荷醇和薄荷）[5]，因地域口味而异。在所罗门群岛和巴布亚新几内亚，常用蒌叶包裹槟榔种子[6]，而在其他太平洋岛屿上，没有蒌叶的槟榔则更常见；太平洋岛民和中国台湾地区的人们常食用整个未成熟的槟榔果实[7]；中国大陆地区的人们则主要食用未成熟的果皮[8]。槟榔流行的主要原因是其类似烟草的成瘾性，并且相较于仅食用槟榔，食用添加烟草的槟榔的依赖性更大[7, 9]。据报道，多数人将槟榔与烟草一起食用。此外，食用熟石灰作为添加成分也会提高食用者的依赖性[10]：一项针对中国台湾、中国大陆、印度尼西亚、马来西亚、斯里兰卡和尼泊尔6个国家（地区）的研究发现，食用无烟草而添加生石灰的槟榔制品食用者，更可能降低其对烟草的依赖性[11]。有研究者针对伦敦印度裔居民对槟榔的依赖性进行过研究，并设计了槟榔依赖量表，以评估其依赖程度[9]。槟榔中主要的精神活性剂是槟榔碱(arecoline)及其衍生物，这是一类在毒蕈碱受体上起激动剂作用的生物碱，该生物碱可能作用于中枢神经系统，使之产生兴奋感[12]；研究结果还表明，槟榔碱对某些乙酰胆碱受体有影响，这可能也是其产生依赖性的原因之一[13]。槟榔碱和尼古丁成瘾的分子机制之间存在共同的协同联系，因为槟榔碱和尼古丁均作用于大脑中相同的受体蛋白，部分激动剂疗法也可用于辅助戒烟[13]，此研究结果表明，用于戒除尼古丁依赖性的药物（如野靛碱、瓦伦尼克林）对戒断槟榔的成瘾性也可能有效[13]。
槟榔可用于制备多种产品（表1）[14]。目前在市场上除了传统槟榔产品以外，还有多种新形式的槟榔制品。如作为戒烟药添加剂、运动兴奋剂、电子烟添加剂、功能饮料添加剂、牙膏添加剂、口腔清新剂和槟榔油等[15-18]。但这些产品通常在本地加工，制作工艺粗糙，没有实现标准化生产。在小作坊生产中，曾发现使用有毒工业染料作为着色剂的产品，也有因储存不当而生霉或腐败后产生黄曲霉素等有毒物质的产品[19-20]。
名称
Common name使用国家（地区）
Consuming country/region产品描述
Product description槟榔 (Binglang) 中国大陆地区 批量化或手工制作的产品；由干制后的果皮，添加香料、甜味剂与其他成分（如葡萄干、枸杞等）混合而成。 中国台湾省和海南省 新鲜未成熟果皮或整个果实，包裹蒌叶并添加石灰粉(贝壳或石灰石烧制) Paan 孟加拉国、柬埔寨、印度尼西亚、印度、密克罗尼西亚联邦、老挝、马来西亚、马尔代夫、缅甸、巴布亚新几内亚、尼泊尔、巴基斯坦、帕劳、新加坡、斯里兰卡、泰国、阿联酋、英国、越南 商业或供应商准备的包装产品，或用烟草制作的手工产品；包含槟榔、熟石灰、蒌叶和槟榔提取物，不同区域添加不同的成分，如豆蔻、藏红花、丁香、大茴香、姜黄、芥末、甜味剂、玫瑰水、薄荷或其他香料。 Betel quid 巴布亚新几内亚、所罗门群岛 定制或手工制作的产品；是蒌叶、槟榔种子或蒌叶的果实和石灰粉的组合，可添加其他成分和香料，通常在添加或不添加其他成分后，将槟榔用蒌叶包裹或不包裹而制成。 Gutkha or gutka 孟加拉国、印度、缅甸、尼泊尔、巴基斯坦、斯里兰卡 商业生产和包装形式的烟草产品，其中包含槟榔种子碎片和槟榔提取物，将它们与各种调味剂（有时还包括甜味剂）混合在一起。 Khaini, khoini 孟加拉国、不丹、印度、尼泊尔 商业制备或定制产品，其中包含烟草粉末和熟石灰糊，有时含有槟榔种子。 Mainpuri 北方邦、印度 包含烟草、槟榔种子、樟脑和丁香的手工或定制产品。 Mawa, kharra 古吉拉特邦、马哈拉施特拉邦、印度 手工或定制产品；本地生产并包装在玻璃纸中，其中包含小片槟榔种子（95%），与烟草片和熟石灰混合，然后将混合物揉在一起。 Naswar (niswar) 阿富汗、印度、巴基斯坦 烟草的定制形式，包括熟石灰、灰分、油，有时包括调味剂（最常见的是薄荷醇和豆蔻）和着色剂（如靛蓝）等。 Zaarda or zarda 孟加拉国、不丹、印度、缅甸、尼泊尔、
英国、也门商业生产的产品；包含烟草、石灰、香料、植物染料：在破碎的烟叶中加入石灰和香料，煮沸，将混合物干燥并用植物染料上色；有时与槟榔种子混合。 Table 1. A selection of key betel quid and areca nut products, their common forms, and countries of use[14]
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考古学证据表明，槟榔的食用历史起源于近3 000年前的印尼群岛等热带地区[21]，在汉代随着“南方丝绸之路”进入中国，从那时起，食用槟榔逐渐成为湖南、台湾和海南等地难以割舍的地方文化[22-23]。在许多亚洲国家，嚼槟榔也已经成为传统习俗的一部分。槟榔在这些国家与地区的家居生活、社会交往和宗教仪式等活动中都扮演着重要角色[24]。
在印度尼西亚、马来西亚、菲律宾、尼泊尔和印度，槟榔经常用来接待客人[25-26]；印度、越南、印度尼西亚和巴布亚新几内亚的婚礼上，槟榔也是一种招待客人的重要食品[27-30]。在印度的一些寺庙中，槟榔可作为一种祭品供奉神灵[30]。研究发现，家庭和文化传统会增加槟榔使用的可能性，一些槟榔使用者认为咀嚼槟榔是对本地传统文化的一种认同[31]。在印度，槟榔使用者认为槟榔产品可以缓解紧张感、使注意力集中、消除口臭并提神[32]。在缅甸，食用槟榔的习俗与男子气概联系在一起，并认为食用槟榔对社交和商业互动至关重要[33]。不丹的一项研究发现，如果超过50%的家庭成员食用槟榔，那么此家庭其他成员食用槟榔的概率是没有食用槟榔习惯的家庭的14倍[34]。
槟榔还是中国4大南药之首，具有重要的药用价值。槟榔有利于心血管、神经、胃肠道、代谢、呼吸和生殖系统的健康，在医学中有广泛的应用，如用作抗糖尿病药、血压调节剂、抗氧化剂、抗惊厥药、兴奋剂、催产素、抗生育药、驱虫药和抗病毒药等[35-36]。在多种中成药配方与中药方剂中都有添加槟榔的记载。槟榔不仅是历史上抗击瘟疫的主要中草药之一，而且在中国2020年抗击新冠肺炎的诊疗方案中，也是针对“寒湿郁肺证”及“湿热蕴肺证”治疗的中药制剂的主要成分。此外，咀嚼槟榔能使人产生一种幸福感、欣快感，并且使身体感到温暖，使之出汗，有增强警觉性、增加对饥饿的耐受性、提高工作效率等诸多作用[12]。
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随着槟榔市场的扩大，其对健康的影响也受到各界的关注。2016年夏季，由马来亚大学、美国国家癌症研究所、美国口腔医学会和中国台湾健康促进会等机构在马来西亚吉隆坡主办了世界槟榔大会；会后，主办方于2017年发布报告，呼吁各国政府对槟榔及其产品的生产与销售进行限制，也呼吁在WHO框架内采取类似针对香烟的全球性措施来限制槟榔消费[14]。这一呼吁是基于对大量流行病学和实验证据的分析结果。1985年基于印度流行病学分析的科研报告中明确指出，含有烟草成分的槟榔块(即Paan等)能诱发口腔癌，不含烟草成分的槟榔块(即betel quid等)无致癌作用[37]。因此，将槟榔列入第一类致癌物时，IARC（国际癌症研究机构）并未将不含烟草成分的槟榔制品列入其中。但在2004年，依据中国台湾地区的流行病学报告（中国台湾是世界上口腔癌发病率较高的地区之一，男性发病率为27.04/100 000，女性发病率为2.70/100 000[38]，而台湾人食用槟榔时并不添加烟草成分），研究者认为即使不添加烟草，槟榔也能增加口腔癌发病率[39]。上述证据促使IARC于2004年将槟榔列为第一类人类致癌物[40]。然而到了2009年，WHO又在基于对传统医学的整理和研究结果上发布新的报告，列出了关于槟榔的多达25种的有益效应[41]。
对槟榔碱及其衍生物（槟榔中主要刺激代谢物和神经活性物质）的研究也有相互矛盾的结果。如槟榔碱长期以来被认为可以通过抑制DNA修复能力而提高细胞突变率[42]；富含槟榔碱的槟榔提取物致使小鼠发生口腔上皮细胞纤维化病变[43-44]。但又有研究证据表明槟榔碱可以通过抑制癌细胞瓦尔堡效应而阻止其增殖与生长[45]。最近，IARC通过总结前人研究成果，将槟榔碱列为2B类致癌物，即对人体可能致癌但人体证据有限，该报告同时指出，应对槟榔碱的健康影响进行进一步深入评估[46]。
现有研究结果表明，槟榔果食用时的成熟度、加工方式、添加剂及食用方式都可能是造成这些争议与矛盾的原因(表1)。以印度为主的南亚国家居民主要利用成熟槟榔的种子部分，在多数情况下添加烟草以加工成多种食品；中国湖南省居民食用熏制和加工后的未成熟果实的果皮部分；中国海南省居民食用槟榔时配以蒌叶和贝壳粉，鲜食槟榔果皮。流行病学调查结果显示，这3种食用方式中，印度男性的口腔癌发病率位居当地全部恶性肿瘤第1位（男性发病率13.9/100 000，女性口腔癌发病率为4.3/100 000）[47]。中国大陆居民口腔癌发病率在国际上处于较低水平，中国湖南省槟榔食用人口数率超过总成年人口数38%，但口腔癌发病率仅男性略高于世界各国平均水平（男性发病率为6.4/100 000，女性为1.9/100 000）（在全球范围内，唇癌和口腔癌的男性发病率为5.8/100 000，女性发病率为2.3/100 000）[47-49]，研究结果表明，这种食用槟榔果皮的方式可能毒性较小。与咀嚼干果相比，新鲜的果皮对口腔的伤害更小[50]。中国台湾在2007年针对60岁以上人口群组的研究结果表明，咀嚼槟榔与癌症的致死率仅有弱相关性[51]，槟榔对人体的潜在危害可能在中年人群中最为突出。
从现代生物化学分析来看：槟榔种子和果皮有生理功能的次级代谢物大不相同，如疑似致癌成分的槟榔碱、被IARC列为2级致癌物的单宁等物质在槟榔种子中的含量远远高于果皮[52]。这在一定程度上解释了，为何习惯食用槟榔种子的印度地区口腔癌发病率远远高于习惯食用果皮的中国湖南地区口腔癌发病率。2017年国际槟榔会议的报告也指出，学者们难以确定在槟榔中是某种单一物质诱发细胞癌变，而怀疑是多种物质的协同作用[14]。但是，过去对槟榔中所含化学成分的分析主要集中于加工后的食品，其结果受到加工方式、添加剂的显著影响，不能说明槟榔鲜果本身对健康有何影响。因此，研究槟榔鲜果各组织成分及其提取物间的协同作用对健康的影响，对解答槟榔到底对健康有何影响，以及公共卫生政策的制定尤为关键。
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2012年，澳大利亚公共口腔研究中心(Australian Research Centre for Population Oral Health)对亚太地区主要国家和地区10年以来的口腔癌发病率进行了统计分析[38]，结果发现印度、巴基斯坦、中国台湾和泰国的口腔癌发病率呈上升趋势。笔者在此报告的基础上，通过查证最新文献，对泰国和中国台湾这2个地区的槟榔销售政策及因政策引起的口腔卫生的改变效果进行分析。
泰国自从20世纪50年代颁布槟榔限制令起，槟榔消费持续降低。20世纪50年代，口腔癌还是泰国的第一大癌症，之后其患病率远低于世界平均水平，在1988年—1999年间，泰国的口腔癌患病率进一步由3.6/100 000降低到1.2/100 000（男性），2.6/100 000万降低到1.1/100 000 (女性)[53]。泰国于2012年完全禁止槟榔销售，但2018年口腔癌患病率又反而增加到5.1/100 000（男性）和3.1/100 000（女性）[47]，因此近10年来其口腔癌患病数量的快速增长可能并非因为食用槟榔所致。
中国台湾地区情况则有不同，日本殖民者曾禁止槟榔食用并减少其种植，1945年后，吃槟榔习俗逐渐恢复，至20世纪80年代末，槟榔成为当地产值最高的果类作物，45%的台湾土著居民和10%的民众常年食用槟榔[54]。至1996年，中国台湾制定了“不辅导、不禁止、不鼓励”的三不政策，并从2008年开始砍伐槟榔树并引导产业转型，槟榔总产量从巅峰时期的16万吨下降至2017年的10万吨[55-57]。同时，台湾口腔癌患病率在槟榔流行时期有显著上升，由1979年的3.4/100 000迅速上升到2015年的22.8/100 000，2015年后基本保持平稳[58]。目前，中国台湾是世界口腔癌患病率最高的地区（图1）。以上数据表明，中国台湾省口腔癌发病率的上升与其槟榔文化的兴起显著相关，而对槟榔的限制是否能改善这一状况，则需要更长时间观察才能确定。
Figure 1. Age-standardized (World) incidence rates of lip and oral cavity cancers by sex in Asia
此外，从整个东亚和东南亚地区统计数据来看，巴基斯坦的口腔癌患病率比印度（全球槟榔最大消费国）的还要高(图1)；虽然中国湖南食用槟榔人口比例是全球最高的地区之一，但湖南地区的口腔癌患病比率接近世界平均水平。澳大利亚公共口腔研究中心指出，咀嚼烟草、吸食香烟、饮酒、营养不良以及不注重口腔卫生是口腔癌的主要诱因[38]。笔者在对现有文献与医学报告数据分析后也发现，专注于槟榔不同食用方式与口腔癌发病率的群组统计实验相对较少，甚至不少数据相互矛盾。如印度学者早期的统计结果显示，不含烟草的传统槟榔制品与口腔癌发病率无明显相关性，近年来的研究结论则与之相反。考虑到其数据显而易见的矛盾，笔者没有把印度（槟榔最大生产和消费国）的情况单独讨论。
由以上这些具体数据可见，槟榔管理法规在各国各地区都处于摸索阶段，具体成效仍受到当地文化传统、经济状况和政府执行能力的影响。即使有专家在大力推动，希望世界卫生组织在全球框架下建立类似于烟草管控的体系来规范和限制槟榔产业，但世界卫生组织也谨慎地尚未提出采取全球行动。
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在大航海时代，槟榔曾经伴随着海洋贸易来到欧美等主要的西方国家，但这种嗜好品并没有如同咖啡、茶叶和烟草等商品在这些国家流行。在现在经济全球化和人口大规模流动的背景下，欧美国家中少量来自南亚和东南亚的移民将此嗜好品带到西方国家，其市场呈现上升趋势，但其总量仍然不大。在美国，并未将槟榔置于严格监管之下，联邦食药监局(FDA)将槟榔制品作为普通食物和因宗教性而取食的混合食品进行管理[59]。而在英国，槟榔产品几乎不受任何形式的监管[60]。这也是大部分欧美国家面对槟榔的典型政策和态度。
而在以槟榔为传统食品的亚洲和非洲国家与地区，政府均考虑到槟榔健康因素、本国经济环境和传统文化而制定了不同的法规与政策。
第一类是制定对槟榔严格管理和逐步禁止食用槟榔的国家和地区。
完全禁止槟榔销售和进口的国家有：新加坡、阿联酋和加拿大等国[40, 61- 62]。马绍尔群岛已禁止商业目的的槟榔的进口和销售，进口槟榔，需要提供个人消费进口许可证和费用[63]；禁止未成年人在马绍尔群岛食用槟榔，违反该法案的未成年人将受到5天社区服务或200美元的罚款[64]。2017年11月，巴基斯坦信德省议会颁布一项法案，禁止槟榔及相关产品的生产和销售，但市场上仍有槟榔出售[65- 66]；2019年12月信德省议会又通过了一项法案，涉嫌从事槟榔及其衍生品的生产、销售、购买、自制、进出口的人将被判入狱3年[67]。这类国家或地区人口较少，或是没有槟榔食用传统与槟榔产业发展，进行槟榔产业的管控和实施禁令相对容易。
泰国在上世纪20年代是槟榔的主要生产国和消费国之一，在上世纪50年代开始的禁烟运动中，也因槟榔健康危害将其列为须逐步减少食用的“无烟香烟”。经过多年的宣传和努力，并在年轻人中建立了槟榔无益的观点以后，逐步替换了槟榔树的种植并禁止槟榔产品的生产。到2009年仅有0.9%男性和5.8%的女性日常食用槟榔。2012年起还完全禁止了槟榔的进口和销售。目前，泰国在世界四大嗜好品中，烟、酒和槟榔均得到了极大控制[68]。
第二类是通过制定管控政策积极促使槟榔产业转型并降低槟榔销售的国家和地区。
中国台湾地区目前正在通过实施全面战略以减少槟榔使用，台湾实施的减少槟榔咀嚼的政策结合了教育部、农业委员会、劳工部、社区卫生部门和地方卫生局，使用媒体、社区意识、学校、戒除服务、口腔癌筛查和税收相结合，把重点放在槟榔咀嚼率很高的学校和工作场所。将预防药物滥用的策略全部运用起来，并结合当地实际情况进行了扩充[69]。在台湾对槟榔的方法主要包括以下几个方面：1）大力宣传槟榔的危害并提供社区戒除服务；2）卫生局补贴农业委员会，将槟榔改种为其他作物；3）禁止槟榔产品宣传并设立槟榔特别税[70-71]。目前，在台湾食用槟榔的人群主要是成瘾性比较强的中老年群体。据报道，缅甸也正在计划效仿台湾在未来扩大这些活动[72]。
在槟榔最大的销售和生产国印度，不同联邦采用了不同的政策来对槟榔进行管理。其高等法院在2004年判定，不含烟草成分的槟榔制品属于传统食品不受特殊监管，含烟草成分的咀嚼块按照香烟的方式管理；含烟草的槟榔块和其它烟草制品上必须贴有警告标签[73]。然而，印度各个联邦政府出于槟榔产业的实际情况采取了不同的态度，甚至在市场上随机抽检到标签上注明“无烟草”的Paan咀嚼块产品中，仍然检出高浓度的尼古丁[74]。这也使得印度高等法院在2012年再次申令各个联邦政府限制咀嚼式烟草和槟榔块的销售。实际上，目前印度不含烟草的槟榔咀嚼块销售仍不受控制。供应商通过将槟榔和其他含烟草配料分开包装的形式来规避一些槟榔禁令[75-77]。为此，一些联邦政府试图禁止生产带有任何添加剂或调味剂的无烟烟草产品，并建议政府增加无烟烟草产品的消费税[78]。通过这一政策，戒除和减少使用的槟榔用户比例分别达到了23.53%和55.88%，限制供应是戒除和减少槟榔产品消费的主要原因[79]。
中国湖南省槟榔食品行业协会于2019年3月发布公告，要求湖南省所有槟榔企业停止在该省对其产品进行任何形式的广告宣传[80]。但这是槟榔行业的自律规范，并非为管理槟榔产业而制定的法规或政策，其社会效果和持续性尚有待观察。
第三类则是因为本地经济原因，而不限制槟榔生产与销售的国家和地区。
在巴布亚新几内亚，槟榔是国内主要的经济作物[81]，每周有90吨槟榔经过巴布亚新几内亚最大的市场，超过100万人的收入依赖于槟榔销售所得，且食用槟榔已融入当地文化之中[82]，因此，在巴布亚新几内亚很难控制槟榔的使用。2014年，莫尔兹比港禁止销售槟榔[82]，但该禁令没有得到很好的监控，当地市场仍然有槟榔出售。2016年8月1日，国家首都地区委员会禁止在莫尔兹比港的公共场所咀嚼和吐出槟榔，任何咀嚼或随地吐出槟榔的人都会被罚款500基那（约合157美元），但这仅仅是为了举办FIFA U20世界杯做准备[83]。因为政府并没有为依靠槟榔而生存的居民寻找替代的方法，2017年5月5日，取消了所有与槟榔有关的活动的禁令[84]。所罗门群岛与巴布亚新几内亚相似，40%以上的家庭的经济来源依赖于槟榔[85]。也因此没有对槟榔销售实施管控。2010年，马莱塔岛执行了一项槟榔法案，指定了市场销售槟榔的时间并需要许可证，以规范马莱塔岛公共场所出售和咀嚼槟榔[86]。在霍尼亚拉中央市场现已禁止槟榔，大多数医院和公共场所的正门均标有“禁止饮酒，禁止吸烟和禁止槟榔”的标志[87-88]。
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在中国，槟榔食用、消费和文化具有与其他国家不同的独特情况：1）槟榔在中国虽然历史悠久，但目前只在局部地区食用槟榔；2）中国食用槟榔的方式与大多数国家（地区）不同，据目前报道，该食用方式对人体健康的危害及其危害程度较少，如中国湖南省食用槟榔的人口是台湾省的4倍左右，口腔癌患病率却为台湾的1/4[49, 58]。3）中国槟榔产业通过近几年的升级与发展，大幅减少了槟榔初加工过程中形成的有害物质[89]。然而，针对中国特色的槟榔食用方式的基础研究相对较少，对槟榔食品减害增益研究也主要基于传统嚼食块的形式，其他形式的槟榔制品较少出现在市场上。
近年来，中国的槟榔种植和加工业出现爆发式发展的势头，而槟榔对健康影响的负面报道又常常引发针对槟榔产业的舆论风波。因此，针对槟榔的创新研究和科学管理政策的制定已经迫在眉睫。笔者在此提出以下建议：1）在槟榔食用方面具有深厚群众基础和古老传统的湖南省与海南省，根据嚼食形式的不同，进行全面、严格和客观的口腔健康调查；2）针对中国特有的嚼食块，积极扶持与健康影响相关的基础研究，如鲜果和嚼食块的代谢物研究，优化加工工艺，以期在加工过程中能最大地保留有利健康的成分并降低有害成分；3）深入开展对槟榔鲜果药用成分以及对健康影响的研究，明确槟榔中更多的药用成分或成瘾性成分，支持和允许开发减害增益的创新产品；4）可借鉴亚太各国各地区对槟榔的监管机制、税收政策和专卖法规，参照同属于嗜好品的香烟的监管政策，建立槟榔的专卖和管理体系，以地方法规的形式等制定食品标准，对槟榔产业进行科学管理。
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